Сравнение эндовенозной лазерной абляции, пенной склеротерапии и традиционной хирургии варикозного расширения больших подкожных вен

Было опубликовано много серий случаев лечения варикозного расширения вен, но сравнительные рандомизированные контролируемые исследования остаются редкими.

Цель: Сравнить анатомический показатель успеха, частоту серьезных осложнений и улучшение качества жизни после эндовенозной лазерной абляции (ЭВЛА), пенной склеротерапии под ультразвуковым контролем (УГФС) и традиционной хирургии (КС) после 1 года наблюдения.

Методы: В общей сложности 240 последовательных пациентов с первичным симптоматическим рефлюксом большой подкожной вены были рандомизированы для EVLA, UGFS или CS, состоящего из высокого лигирования и короткого удаления. Первичным исходом был анатомический успех, определяемый как облитерация или отсутствие обработанной вены при ультразвуковом исследовании через 1 год. Вторичными исходами были осложнения, улучшение класса «С» по классификации СЕАР и улучшение специфических для заболевания (опросник качества жизни при хронической венозной недостаточности) и общих (EuroQol 5) показателей качества жизни.

Результаты: Более 80% исследуемой популяции были классифицированы как заболевание вен С2 или С3. Через 1 год показатель анатомического успеха был самым высоким после EVLA (88,5%), за которым следовали CS (88,2%) и UGFS (72,2%) (P<0,001). Частота осложнений была низкой и сопоставимой между группами лечения. Все группы показали значительное (P <0,001) улучшение показателей EuroQol 5 и опросника качества жизни при хронической венозной недостаточности после терапии; 84,3% всех пролеченных пациентов показали улучшение «С» по классификации CEAP.

Выводы: После 1 года наблюдения ЭВЛА так же эффективна, как КС, и превосходит УГФС по данным окклюзии на ультразвуковом дуплексе. Качество жизни значительно улучшается после лечения во всех группах.

Варикозное расширение вен ног встречается примерно у 25% населения и может оказывать существенное влияние на качество жизни пациентов, связанное со здоровьем (HRQoL). На лечение варикозного расширения вен и его осложнений расходуется относительно большая часть ограниченных ресурсов здравоохранения. В последнее десятилетие малоинвазивные методы, такие как эндовенозная лазерная абляция (ЭВЛА), радиочастотная абляция (РЧА) и пенная склеротерапия под ультразвуковым контролем (УГФС), поставили под сомнение позицию КС при первичном варикозном расширении вен. Эти методы эффективны и безопасны. КС связывает удаление рефлюксирующего ствола БПВ с высоким лигированием SFJ, и это может индуцировать неоваскуляризацию. Методы эндовенозного лечения выполняются без высокого лигирования, что может быть преимуществом. Дополнительные преимущества ЭВЛА, РЧА и УГФС по сравнению с КС заключаются в том, что их можно легко проводить в амбулаторных условиях. Сравнительный метаанализ обсервационных исследований и рандомизированных клинических испытаний (РКИ) показал, что как ЭВЛА, так и РЧА превосходят ХС и УГФС. Инвазивные методы, по крайней мере, так же эффективны, как КС, и они приводят к более быстрому времени восстановления и меньшей послеоперационной боли, и пациенты предпочитают их, чем два разных лечения в четырехгрупповом РКИ. Это исследование показало, что термическая абляция и КС, все из которых выполнялись под тумесцентной анестезией, имели лучшие анатомические результаты, чем UGFS; однако результаты, о которых сообщают пациенты, были лучше после UGFS и RFA.

Недавнее сравнительное исследование UGFS и CS показало значительно более высокие показатели эффективности через 2 года после CS. Тем не менее, не было никаких различий в исходах, о которых сообщали пациенты.

Целью данного исследования является сравнение анатомической успешности, частоты осложнений и улучшения качества жизни после EVLA, UGFS и CS для лечения первичной некомпетентной БПВ через 1 год.

Методы и материалы

Наше исследование было разработано как последовательное одноцентровое РКИ в отделениях дерматологии и сосудистой хирургии Медицинского центра Эразмус в Роттердаме, Нидерланды, начиная с января 2007 года по май 2009 года. Последний пациент лечился в мае 2010 г. Комитет по медицинской этике Медицинского центра Эразмус в Роттердаме одобрил наш протокол (MEC2005-325).

На латыни БПВ называется «vena saphena magna», и в Нидерландах мы используем это название для обозначения БПВ; поэтому мы решили назвать наше исследование испытанием MAGNA.

К участию подходили взрослые пациенты с симптоматической первичной несостоятельностью БПВ как минимум выше колена диаметром ≥0,5 см и с несостоятельностью SFJ. Несостоятельность БПВ была определена как рефлюкс ≥0,5 секунд при цветном дуплексном ультразвуковом исследовании (HDI 4500, датчик 10 МГц; Philips, Андовер, Массачусетс). Критериями исключения были предшествующее лечение ипсилатеральной БПВ, недостаточность или обструкция глубоких вен, агенезия глубокой системы, сосудистые мальформации, использование антикоагулянтов, беременность, сердечная недостаточность, противопоказания к одному из методов лечения (например, аллергия на этоксисклерол или лидокаин), неподвижность, артериальная недостаточность (определяемая как лодыжечно-плечевой индекс<0,6), возраст младше 18 лет и невозможность дать письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Уход

В этом исследовании лечили только БПВ на бедре (в большинстве случаев чуть ниже или выше уровня колена). Пациенты были распределены на один из трех видов лечения. После письменного информированного согласия подходящие пациенты были рандомизированы независимой медсестрой-исследователем с помощью компьютеризированного списка. Все процедуры проводились дерматологами или хирургами с более чем 5-летним опытом лечения (EVLA и UGFS, а также CS и EVLA соответственно).

ЭВЛА

ЭВЛА выполняли под ультразвуковым контролем с помощью диодного лазера с длиной волны 980 нм, как описано ранее. Вкратце, венозный доступ получали путем пункции вены на уровне колена иглой 16 или 18F под ультразвуковым контролем. После установления входа в варикозную вену через полую иглу в вену до уровня SFJ вводили проводник. Иглу удалили и сделали небольшой кожный разрез 3 мм; затем по проводнику пропускали интродьюсер. Затем после удаления проводника вводили лазерное волокно. Лазерное волокно располагалось на 1-2 см ниже SFJ. Около 250-500 мл (в зависимости от длины обрабатываемой вены) раствора тумесцентного анестетика вводили в подкожный отдел под ультразвуковым контролем с помощью механического инфузионного насоса. Вывод лазерного волокна производился в непрерывном режиме, при этом пытались подать не менее 60 Дж/см.

УГФ

Пенная склеротерапия под ультразвуковым контролем проводилась, как сообщалось ранее. Метод Тессари был использован для приготовления пены (1 см3 3%-ного аэтоксисклерола: 3 см3 воздуха), которую вводили непосредственно под ультразвуковым контролем в БПВ, когда пациент находился в горизонтальном положении. Объем вводимой пены зависел от длины и диаметра сосуда, но не более 10 мл за сеанс (согласно рекомендациям Второго европейского консенсуса). После инъекции пациент оставался в положении лежа в течение минимум 5 минут. При необходимости УГФС включенной БПВ можно было повторить через 3 мес.

КС

Высокую перевязку с коротким (выше колена) стриппингом выполняли под спинальной или общей анестезией. За лигированием SFJ заподлицо следовали лигирование всех притоков обратно во вторую ветвь и инвагинация БПВ до уровня колена. Крибриформная фасция, поверхностная фасция и кожа были закрыты.

После всех процедур накладывали амбулаторную компрессионную повязку на 48 часов, после чего носили лечебные компрессионные чулки в течение 2 недель после процедуры. Все больные наблюдались не менее получаса в клинике после лечения. Никаких специфических анальгетиков не назначали. Пациентам было предложено мобилизоваться и как можно скорее возобновить свою обычную деятельность.

Полученные результаты

Первичный результат

Пациентов оценивали через 3 и 12 месяцев для клинического осмотра и дуплексного УЗИ. Первичным результатом был анатомический успех по данным дуплексной ультразвуковой оценки. Для EVLA и UGFS это было определено как полная облитерация без кровотока или рефлюкса БПВ на уровне середины бедра. Для CS успех определялся как отсутствие БПВ в подкожном отделе на уровне бедра. Мы различали облитерацию, частичную или полную проходимость пролеченной вены с рефлюксом или без него.

Послеоперационную неоваскуляризацию оценивали на уровне SFJ с использованием классификации, описанной De Maeseneer et al. Они заявляют, что «Степень неоваскуляризации была определена как «неоваскуляризация 1-й степени» (крошечные новые вены до 3 мм в диаметре, не соединяющиеся с какой-либо поверхностной веной) и «неоваскуляризация 2-й степени» (извитые новые вены с диаметром ≥4 мм, с патологическим рефлюксом и соединением с варикозными венами бедра).

Вторичные результаты

При всех визитах регистрировался «С» по классификации CEAP. Была использована базовая классификация CEAP, описанная Eklöf, что означает, что пациенты классифицируются в соответствии с их наивысшим баллом C. Сообщалось о типе и частоте осложнений различных видов лечения. Были оценены следующие осложнения: тромбоз поверхностных вен (связанный с местом лечения), гиперпигментация (в месте лечения), парестезия (определяемая как аномальные кожные ощущения, такие как покалывание, щекотание, зуд, жжение или онемение), скотома, мигрень, кожные ожоги, некроз кожи, анафилактический шок, раневая инфекция, по поводу которой требовалась антибактериальная терапия, симптоматический тромбоз глубоких вен (ТГВ), подтвержденный анамнезом и подтвержденный дуплексным исследованием, и симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии.

Влияние лечения на КЖСЗ оценивали с помощью опросника качества жизни при хронической венозной недостаточности (CIVIQ)20 и общего опросника EuroQol 5D (EQ-5D). Здоровье является дополнением EQ-5D. Пациенты могут указать на визуальной аналоговой шкале, какую цифру они дают своему общему здоровью. Были отмечены дополнительные флебэктомии, выполненные во время CS или EVLA GSV или через 3 месяца после операции. УГФС можно было повторить после первоначального исследуемого лечения или использовать в качестве «ускользающей» терапии в случае неэффективности первоначально назначенного лечения.

Статистический анализ

Расчет размера выборки показал, что необходимо 240 ног (по 80 в каждой группе) для выявления 10-% разницы в доле пациентов с окклюзией через 1 год между ЭВЛА и УГФС и 20-процентной разницы между ЭВЛА и КС при мощности 90 % и альфа-уровень P <0,05.

Данные были проанализированы на основе намерения лечить. Непрерывные данные были сначала проверены на нормальность с использованием одновыборочного критерия Колмогорова-Смирнова. Для нормального распределения данные были представлены в виде средних значений со стандартными отклонениями (SD), и был проведен однофакторный дисперсионный анализ, чтобы сравнить его по трем группам лечения.

Категориальные данные анализировали с помощью критерия χ2 или, при необходимости, точного критерия Фишера. Чтобы оценить, была ли связанная с лечением разница в баллах CIVIQ клинически значимой, мы использовали эмпирическое правило Нормана. Пациенты с двусторонней недостаточностью БПВ были рандомизированы отдельно для каждой ноги. Для анализа эффективности были включены оба БПВ, но для анализа HRQoL эти пациенты были исключены, поскольку пациенты не могли дифференцировать влияние варикозного расширения вен каждой ноги на HRQoL.

Модель обобщенного оценочного уравнения с логит-связью использовалась для моделирования отношения шансов для полной окклюзии с течением времени. Чтобы учесть корреляцию между двумя ногами одного и того же пациента и несколькими измерениями во времени, мы выбрали неструктурированную ковариационную матрицу и использовали пациентов в качестве независимых субъектов. Для результатов EQ-5D, CIVIQ, Health и CEAP мы использовали линейную смешанную модель с эмпирическими стандартными ошибками. Для этой модели мы выбрали прямое произведение неструктурированной ковариационной матрицы (для ковариации внутри ноги) и сложной корреляционной матрицы симметрии (для корреляций внутри пациента между ногами). Таким образом, мы допускаем неструктурированную корреляционную матрицу между измерениями во времени в пределах одной ноги и предполагаем, что неструктурированная корреляционная матрица одинакова для первой и второй ветви в пределах одного человека.

Статистический анализ проводили с использованием SPSS v. 20.0 (SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс) и SAS 9.2 (SAS Institute, Кэри, Северная Каролина). Все статистические тесты были двусторонними и считались значимыми при уровне P < 0,05.

Исследуемая популяция

В период с января 2007 г. по декабрь 2009 г. у 223 подходящих пациентов 240 ног были рандомизированы для одного из видов лечения. Из анализа были исключены 17 пациентов; 16 не соответствовали критериям включения, а один был потерян для последующего наблюдения.

Пять пациентов были пролечены УГФС из-за неэффективности первоначального лечения: два пациента из группы ЭВЛА и три пациента из группы КС. Данные были проанализированы на основе «намерения лечить» в соответствии с рандомизацией. Анализ «как лечили» не показал существенных отличий от анализа намерения лечить.

В исследуемой популяции 82,3% страдали венозной недостаточностью С2 и/или С3. Группы были хорошо сопоставимы по демографическим данным, классификации CEAP, диаметру БПВ и ухудшению качества жизни HRQoL. Пациенты в группе EVLA были значительно моложе, чем пациенты в группе CS и UGFS. Пациенты в группе ЭВЛА получили в среднем 59,16 Дж/см (стандартное отклонение 15,20). Пациенты в группе UGFS получали в среднем 4,7 мл пены (стандартное отклонение 1,19). Большинство пациентов лечились за один сеанс УГФС. Шесть пациентов с длительными жалобами получили повторное лечение в течение первого года.

Анатомический успех

ЭВЛА и операция были сравнительно эффективны (88,5%, n = 69; 88,2%, n = 60 соответственно) после 1 года наблюдения. Однако в группе КС у 10% (n = 7) пациентов при УЗИ паховой области была выявлена ​​неоваскуляризация 1-й степени. Через 1 год частота окклюзии УГФС составила 72,7% (n = 56), что было значительно ниже, чем при ЭВЛА и КС (P < 0,02). У 21 пациента (27,3%) группы УГФС была частичная облитерация с рефлюксом. У 11 из этих пациентов начальное лечение привело к полному купированию жалоб, несмотря на персистирующий рефлюкс через 1 год наблюдения, поэтому дополнительное лечение им не проводилось.

Клиническое улучшение

Во всех группах С по классификации СЕАР значительно снизился после лечения, и различий между группами не было. Улучшение показателя C наблюдалось у 79,4% всех пролеченных пациентов через 3 месяца. Через 12 мес у 47,6% всех больных отмечено улучшение как минимум двух категорий. Однако среднее улучшение по показателю С существенно не отличалось между тремя группами. Клиническая ситуация по СЕАР ухудшилась у одного пациента, получавшего ЭВЛА; после лечения у него развилась гиперпигментация в месте лечения и на лодыжке.

Осложнения

Осложнения регистрировались в течение первого года после начала лечения. Частота нежелательных явлений была низкой и существенно не отличалась между тремя группами лечения (P = 0,64). Десять пациентов были осмотрены ранее чем через 3 месяца после лечения с жалобами на боль. У всех этих пациентов был тромбоз поверхностных вен притока БПВ, и дуплексное УЗИ во всех случаях исключило дополнительный ТГВ. Симптоматических ТГВ, легочной эмболии или скотомы не было. Летальности, связанной с процедурой, не наблюдалось. Три пациента получали антибиотики по поводу раневой инфекции в паху после КС; не было раневых инфекций ни после EVLA, ни после UGFS (P = 0,023). Большинство более легких нежелательных явлений были преходящими и исчезали через 3 месяца. В целом, 11 пациентов с КС, 7 пациентов с ЭВЛА и 5 пациентов с УГФС сообщили о каких-либо нежелательных явлениях.

Качество жизни

Семнадцать пациентов с двусторонней недостаточностью БПВ были исключены из всех анализов КЖ. Восемь из этих пациентов были распределены для одинакового лечения на обеих ногах, а девять пациентов — для разных видов лечения. Показатели CIVIQ и EQ-5D улучшились во всех группах через 3 месяца и оставались относительно стабильными до 1 года. Показатель CIVIQ и EQ-5D не показали существенных различий между тремя группами. Дополнительный анализ с поправкой на возраст и пол не показал существенных различий в показателях CIVIQ, EQ-5D и Health.

Примечательно, что показатели CIVIQ улучшились у 11 пациентов (14%) группы УГФС, несмотря на сохраняющийся (сегментарный) рефлюкс при УЗИ и без выполнения дополнительных инъекций.

Дополнительные вмешательства

Флебэктомии были разрешены во время начального лечения с целью удаления всех варикозных узлов за одну и ту же процедуру, но из-за практических проблем это было возможно не во всех случаях. У 15 пациентов (19,2%) в группе ЭВЛА и 18 (25,7%) в группе КС флебэктомия была выполнена во время начального лечения. В 12 (15,3%), 15 (19,5%) и 11 (15,7%) группах ЭВЛА, УГФС и КС соответственно флебэктомии были выполнены через 3 месяца. В группе УГФС шести пациентам (4,6%) с сохраняющимся рефлюксом и жалобами была проведена повторная инъекция пены.

Анализ подгруппы

Анализ подгрупп не выявил существенных различий между анатомическим успехом, клиническим улучшением, осложнениями или улучшением качества жизни между двумя центрами.

Не было никаких существенных различий в баллах CIVIQ и EQ-5D между односторонним и двусторонним лечением (n = 52), а также между группами с дополнительным лечением или без него. Не было никаких существенных различий в анатомическом успехе, классификации CEAP или показателях качества жизни HRQoL между пациентами, получавшими дополнительное лечение, и теми, кто его не получал. Группа, получившая дополнительное лечение, сообщила о большем количестве нежелательных явлений, чем пациенты, получавшие только лечение БПВ (12,7% против 6,7%; P = 0,228).

Обсуждение результатов

В последнее десятилетие были внедрены ЭВЛА и РЧА и оптимизирована УГФС. Эти минимально инвазивные вмешательства все чаще используются в качестве альтернативы КС для лечения подкожных вен. Исследование MAGNA показывает, что ЭВЛА и КС сравнимы по эффективности (почти 90%) и что оба значительно более эффективны, чем УГФС (72,7%) при использовании анатомические результаты на основе УЗИ. Осложнения возникают редко, а качество жизни (CIVIQ и EQ-5D) улучшается после каждой процедуры. С помощью анализа повторных измерений не было выявлено существенных различий в показателях CIVIQ и EQ-5D между группами. Применяя эмпирическое правило Нормана к нескорректированным данным, ни одно из улучшений в CIVIQ и EQ-5D не оказалось клинически значимым.

Результаты этого РКИ поразительно похожи на результаты других клинических исследований, метаанализа и двух недавних РКИ, включавших UGFS, что повышает достоверность результатов, наблюдалась более чем у четверти пациентов, получавших УГФС, что согласуется с другими обсервационными исследованиями и РКИ. Неоваскуляризация возникает у 10% пациентов в группе КС через 1 год после операции, что соответствует результатам предыдущего исследования, посвященного влиянию закрытия решетчатой ​​фасции на сдерживание послеоперационной неоваскуляризации в SFJ.

Несмотря на рандомизацию, пациенты, получавшие EVLA, были значительно моложе, чем в двух других группах лечения. С поправкой на возраст и пол в логистической модели не было различий в баллах CIVIQ или в классификации CEAP между тремя группами.

Как и в других РКИ, сравнивающих КС с новыми малоинвазивными методами лечения, у нас возникли трудности с набором необходимого количества пациентов в РКИ из-за нежелания пациентов подвергаться КС. Поэтому в период исследования был добавлен дополнительный центр. Различий в результатах между двумя центрами отмечено не было. Из 17 включенных пациентов, вышедших из исследования, 10 были назначены на КС, что свидетельствует о том, что информированные пациенты предпочитают минимально инвазивные методы лечения.

Первичным результатом этого исследования была полная окклюзия и/или отсутствие обработанной БПВ по данным УЗИ. Преимущество этого исхода заключается в том, что он является объективным и воспроизводимым, и, возможно, является косвенным показателем уменьшения симптомов и будущих клинически значимых рецидивов. Эти последние предположения будут проверены, когда станут доступны результаты за 5 лет. Кроме того, определение исхода как полной окклюзии могло быть слишком строгим, потому что «ремоделирование» недостаточной вены, как это часто наблюдается после UGFS, может быть связано с облегчением симптомов, в то время как персистирующий поток с рефлюксом или без него присутствует в обработанной вене. Одиннадцать пациентов с остаточным рефлюксом после УГФС отказались от дополнительного сеанса УГФС из-за отсутствия венозных симптомов. Это наблюдение бросает вызов строгому определению основных критериев исхода, таких как «полная окклюзия» и «отсутствие рефлюкса», используемых в качестве золотого стандарта для оценки после лечения БПВ в РКИ.

Более того, это подчеркивает убежденность в том, что мы лечим пациентов, а не результаты УЗИ. Недавно Международный союз флебологов предложил новую классификацию для описания состояния соединения и ствола после эндовенозной аблации. Эта классификация позволяет описывать послеоперационный период. Более подробные результаты, различающие облитерацию, частичную или полную проходимость обработанной вены и сегментарную облитерацию или проходимость обработанного ствола, с рефлюксом или без него. Помимо этих результатов дуплексного ультразвукового исследования, следует учитывать параметры клинического исхода, а также другие показатели исхода, такие как исходы, о которых сообщают пациенты (например, HRQoL, симптомы, удовлетворенность и предпочтения). В отличие от HRQoL, снижение симптомов не было максимально оценено в этом исследовании, что в ретроспективе является упущенной возможностью. Во время разработки дизайна исследования мы упустили из виду проблему включения двусторонней БПВ. Что касается исходов HRQoL, пациенты, получавшие два разных исследуемых лечения, были исключены из анализа HRQoL, поскольку пациенты могут не различать нарушения HRQoL между обеими ногами.

Пациенты с одинаковым лечением обеих ног были включены в анализ HRQoL с учетом корреляции между показателями HRQoL одного и того же пациента. Все пациенты были включены в анализ эффективности, который проводился с поправкой на двустороннее лечение БПВ.

Из-за рубцевания после КС и, в меньшей степени, ЭВЛА слепой оценщик результатов был невозможен. Ультразвуковые исследования проводились врачами, не обязательно входившими в исследовательскую группу, что, как мы надеемся, ограничивало влияние этого ограничения.

В этом исследовании флебэктомии были разрешены во время начального лечения исследования, БПВ у пациентов, отнесенных к ЭВЛА или КС, или через 3 месяца для всех включенных пациентов. Флебэктомия была предложена всем исследуемым пациентам с остаточным поверхностным варикозным расширением вен в качестве дополнительного лечения через 3 месяца независимо от исследуемого лечения. В исследование MAGNA включены три метода лечения, наиболее часто использовавшиеся в Нидерландах в 2007 г., что объясняет исключение сегментарной РЧА. В этом исследовании КС выполняли с использованием спинальной или общей анестезии, что до сих пор является обычной практикой в ​​Нидерландах. Ожидается, что отдаленные результаты малоинвазивных вмешательств будут стимулировать хирургов к переходу на малоинвазивные процедуры и/или использование тумесцентной анестезии при показаниях к КС. Использование тумесцентной анестезии вместо общей анестезии повысит удовлетворенность пациентов и приведет к более короткому времени восстановления после вмешательства. 5-летнее наблюдение за исследованием MAGNA и другими аналогичными текущими РКИ дополнительно прояснит, сохраняются ли наблюдаемые результаты EVLA, UGFS и CS с течением времени.

В заключение

Годичные результаты исследования MAGNA показывают, что краткосрочная эффективность, определяемая как анатомический успех по данным дуплексного УЗИ, одинаково высока для ЭВЛА и КС и ниже для УГФС. Процедуры одинаково безопасны; серьезных нежелательных явлений не наблюдалось. Раневые инфекции и неоваскуляризация чаще встречались после КС. Все методы лечения привели к значительному клиническому улучшению и улучшению качества жизни. Необходимо установить долгосрочную эффективность этих трех методов вмешательства, которая будет доступна через 4 года.